Se siete interessati ai nostri servizi e vorresti ricevere piu´ informazioni a riguardo del metodo usato e le opzioni di trattamento riempi il seguente formulario. Dopo pochi giorni riceverai una risposta inclusiva del prezzo. Le caselle in arancione sono di obbligatoria compilazione

Nome:
Cognome:
Numero di telefono:
via:
codice postale:	-
citta´:
indirizzo e mail: (login@domena)	@
I miei capelli sono:	radi lisci ondulati ricci
Colore dei capelli:
eta:
La perdita di capelli e´ cominciata mesi, anni fa:
La perdita di capelli e :	lenta veloce graduale
Il codice capelli:	aiuto calcolo codice
I capelli sulla nuca sono:	forti e resistenti
	deboli e fragili
Cortesemente inserisci le informazioni riguardanti i membri della tua famiglia:
padre , eta	codice capelli
fratello,eta	codice capelli
fratello,eta	codice capelli
Hai un fratello gemello?	NO SI
PATERNAL GRANDFATHER`S HAIR CODE:		HAIR CODE
MATERNAL GRANDFATHER`S HAIR CODE:		HAIR CODE
UNCLE, AGE	HAIR CODE
UNCLE, AGE	HAIR CODE
Hai impiantato capelli artificiali in passato?	NO SI
HAVE YOU EVER HAD ARTIFICIAL HAIR INPLANTED?	NO YES
Hai usato parrucche in passato?	NO SI
Per cortesia	inserire fotografie con risoluzione massima 800x600 pixel
aggiungi immagine:
aggiungi immagine:
aggiungi immagine:
aggiungi immagine:
Domande aggiuntive:

	campi obbligatori
	campi opzionali