Jeśli zainteresowała Państwa nasza oferta i chcą Państwo nawiązać z nami szybki kontakt oraz uzyskać więcej informacji odnośnie możliwości leczenia, proponujemy wypełnienie formularza zgłoszeniowego.

W formularzu, obok kodu owłosienia (pomoc w wypełnieniu kodu owłosienia niesie osobny formularz, uruchamiany po kliknięciu na znaczek "?"), powinny się także znaleźć w miarę precyzyjne odpowiedzi na pytania z ankiety, pozwolą one specjalistom z Medical Hair na udzielenie kompetentnych i uczciwych informacji co do możliwości leczenia.

Prosimy o jak najdokładniejsze udzielenie odpowiedzi na podane pytania. Po wysłaniu ankiety otrzyma Pan/i pierwsze propozycje na temat transplantacji włosów wraz z ofertą cenową.

W celu precyzyjniejszej diagnozy prosimy o dołączenie zdjęć:
1. Miejsce łysienia
2. Tył głowy (potylica)
Preferowany format zdjęć to .jpg.

Wypełnij wszystkie pola oznaczone kolorem pomarańczowym oraz przynajmniej jedno z pól: telefon, adres email (w celu wybrania formy kontaktu).

imię:
nazwisko:
telefon:
ulica i numer:
kod pocztowy:	-
miasto:
adres email: (login@domena)	@
Mam	rzadkie gładkie faliste kręcone włosy
Barwa
Mam lat
Włosy wypadają mi od lat/miesięcy
Włosy wypadają	powoli szybko skokowo
Kod owłosienia	Jak wypełnić?!
Moje pozostałe włosy	raczej mocne i rosną normalnie
	raczej słabe i rosną powoli
Proszę odpowiedzieć na pytania dotyczące męskich członków rodziny:
Ojciec, wiek	kod owłosienia
Brat, wiek	kod owłosienia
Brat, wiek	kod owłosienia
Czy ma Pan/i brata bliźniaka	nie tak
Dziadek ze strony ojca		kod owłosienia
Dziadek ze strony matki		kod owłosienia
Wuj (stryj) wiek	kod owłosienia
Wuj (stryj) wiek	kod owłosienia
Czy miał Pan/i już transplantację włosów?	nie tak
Czy wszczepiono Panu/i sztuczne włosy?	nie tak
Czy nosi Pan/i perukę?	nie tak
Proszę przygotować i wysyłać zdjęcia o max. wadze do 500 Kb.				BARDZO WAŻNE!!!
Dodaj zdjęcie:
Dodaj zdjęcie:
Dodaj zdjęcie:
Dodaj zdjęcie:
Uwagi uzupełniające i pytania:

	pola wymagane
	pola opcjonalne