Якщо Вас зацікавила наша пропозиція і Ви хочете швидко з нами сконтактуватися, а також отримати більше інформації відносно можливості лікування, пропонуємо заповнити анкету самооцінки.

У формулярі поруч з кодом оволодіння повинні бути конкретні відповіді на питання анкети, які дозволять спеціалістам з Medical Hair надати компетентну і правдиву інформацію щодо можливості лікування.

Просимо максимально точно відповідати на поставлені запитання. Після того, як Ви надішлете нам свою анкету, ви отримаєте перші пропозиції на тему трансплантації волосся, а також цінову пропозицію.

Заповніть усі поля зазначені оранжевим кольором, а також принаймні одне поле: телефон, адрес E-mail (з метою обрання найбільш зручної форми контакту).

Анкета самооцінки

Ім'я:
Прізвище:
Телефон:
Адреса:
Код:	-
Місто:
E-mail: (login@domena)	@
Маю волосся:	Рідке Пряме Хвилясте Кучеряве
Колір:
Вік:
Волосся випадає з       років/місяців:
Волосся випадає:	повільно швидко час від часу
Код ступеня облисіння:	допоміжну анкету!
Волосся, що залишилось:	Скоріше міцне і росте нормально
	Скоріше слабке і росте повільно
Просимо подати достовірні дані про родину:
Батько (вік)	код ступеня облисіння:
Брат (вік)	код ступеня облисіння:
Брат (вік)	код ступеня облисіння:
Чи маєте ви брата близнюка?	Ні так
Дід із сторони батька		код ступеня облисіння:
Дід із сторони матері		код ступеня облисіння:
1. Двоюрідний брат (вік)	код ступеня облисіння:
2. Двоюрідний брат (вік)	код ступеня облисіння:
Чи робили Ви вже трансплантацію волосся?	Ні так
Робили вам прищеплення штучного волосся?	Ні так
Чи носите Ви перуку?	Ні так
Просимо, готуватся	фотографії - Max. Resolution 800x600 Pixel
фотографія:
фотографія:
фотографія:
фотографія:
Питання:

	обов’язкові поля
	функціональні поля